vertrouwen als rode draad in de relatie tussen overheid en gezondheidszorg
S.L.W. (Sam) Schoch,
bestuurder GGZ Rivierduinen
“Vertrouwen is een wisselwerking.
Van beneden naar boven, maar evenzo goed van boven naar beneden.
Wie durft te vertrouwen verwerft gezag. Wie gezag heeft, krijgt vertrouwen.
De wereld is gecompliceerd, maar dit soort zaken blijven vrij simpel.
Grijp uw moed. Durf de waarheid, de werkelijkheid, in al zijn onbegrijpelijkheid,
onder ogen te zien.
En, alstublieft, gooi die valse kleermakers de deur uit.
Trek de keizer zijn gewone kleren weer aan. Morgen nog.
Wij, uitvoerders en vakmensen, zullen u eeuwig dankbaar zijn.”
Geert Mak, Raiffeisenlezing 2004
In Glasgow is er een voelbaarvertrouwen tussen uitvoerders onderling en tussen uitvoerders én financiers. Een vertrouwen dat in het Nederlandse zorgstelsel ver weg lijkt te zijn. Verdampt en verdwenen en ingewisseld voor een stelsel van marktwerking en controle. Of zoals Pauline Meurs het vaak noemt: een stelsel gebaseerd op geïnstitutionaliseerd wantrouwen. Over de waarde van vertrouwen en de ontstaansgronden voor het wederzijdse wantrouwen wil ik het graag hebben.
Wie de ogen sluit voor het verleden, is blind voor de toekomst
Bekend is hoe nauw verweven de ontwikkeling van de Nederlandse gezondheidszorg is met die van de verzorgingsstaat. De relatie tussen overheid en sector laat zich beschrijven als een golfbeweging, een transformatie van particulier initiatief naar verstatelijking en vervolgens naar een gedeeltelijke vermarkting. Tegelijkertijd met deze golfbeweging is een toenemend wantrouwen ontstaan tussen overheid en zorgsector. Tot de jaren ’90 was er sprake van een, zonder in moeilijke oorzaak-gevolganalyses te willen geraken, gezamenlijke verantwoordelijkheid in het laten ontstaan en handhaven van wederzijds vertrouwen tussen overheid en sector. Vanaf de jaren ’90 is de relatie tussen overheid en sector steeds minder gebaseerd op wederzijds vertrouwen. Belangrijkste reden is de grotere politieke betrokkenheid bij de zorg. Twee factoren spelen daarbij een rol: de wens om grote maatschappelijke doelstellingen via de zorg te realiseren en het verdwijnen van de positie – en daarmee de macht – van het (verzuilde) maatschappelijk middenveld, waardoor de invloed van de sector op het beleid sterk verminderd werd.
Wantrouwen als rode draad in de relatie tussen overheid en gezondheidszorg, oftewel sluipende slopende krachten in de polder
Vanuit de zorgsector geldt dat het vertrouwen in de overheid als ‘oplosser’ voor problemen en knelpunten laag blijkt te zijn. De overheid heeft zichtbaar onvoldoende vertrouwen in de goede wil van zorgorganisaties en de daarin werkende professional om zelf te komen tot een doelmatig en kwalitatief aanbod met een bijpassende verantwoordingsstructuur en gematigde groei. De conflicten die ontstaan gaan over: Wie bepaalt welke patiënt welke zorg krijgt? Wat is goede zorg? Wanneer is iemand een goede professional? Als door schaarste aan financiële middelen niet alles kan, wie bepaalt dan wat binnen de budgettaire kaders wel kan? Kortom: wie heeft de lead? De overheid, de zorgorganisatie, de professional of de patiënt? De overheid lijkt daarbij aan het langste eind te trekken. De centralisatiereflex van de overheid en de strijd over het ‘eigenaarschap’ leiden tot defensief gedrag aan de zijde van zorgorganisaties en professionals en vervolgens weer tot wantrouwend gedrag aan de zijde van overheid. De introductie van marktwerkingsconcepten vanaf de jaren ’90 heeft het wantrouwen versterkt. Dit wantrouwen uit zich in de toename van controlemechanismen en toezichtvormen.
Enkele concluderende woorden
Op hoofdlijnen is een aantal conclusies te trekken. Er is in Nederland geen natuurlijk bondgenootschap meer tussen zorgsector en overheid: vaak staan belangen van beide tegenover elkaar. De conclusie is dat wederzijds wantrouwen tussen overheid en gezondheidszorg zich uit door de focus op harde, verticale verantwoording. Dat is merkbaar in zeer gedetailleerd institutioneel regime voor toezicht, verantwoording en monitoring. In Schotland lijkt er vanuit een ander waardeperspectief gewerkt te worden. Vertrouwen is daar de basis. De NHS leidt tot een stabielere omgeving waardoor de actoren in het stelsel beter op de hoogte zijn over wederzijdse bedoelingen en meer bereidheid kennen om toezeggingen te vertrouwen.