Prof. dr. D.H. (Douwe) Biesma, voorzitter Leids Universitair Medisch Centrum
Niet alleen in De Dikke van Dale, maar ook in het nadenken over een andere, betere ordening van zorgaanbod staan de woorden ‘regie’ en ‘regio’ dicht bij elkaar. Bestudering van de Belgische beslissing om zorg te bundelen en te verlenen vanuit een regionaal kader levert nog heel veel onbeantwoorde vragen op over doelstellingen en governance. Overigens hebben we in Nederland exact dezelfde uitdagingen.
De verwarring begint bij de definitie van een regio. Wordt de regio vastgesteld op basis van een bedrijfsmatige invalshoek of is kwaliteitsverbetering de drijfveer voor ordening? Ik vermoed dat het verbeteren van kwaliteit van zorgverlening als uitgangspunt voor het bundelen van het regionale zorgaanbod kan rekenen op de meeste support. Dan valt snel de term netwerk. Dit inmiddels sleetse containerbegrip is echter nog nergens goed uitgewerkt. Ik doe een poging.
Uitgangspunt voor een netwerk zou het optimum en niet het minimum voor het aantal verrichtingen in een keten moeten zijn. SiRM heeft in juni 2020 het rapport ‘Concentratie van complexe ingrepen kan meer dan 200 sterftegevallen vermijden’ uitgebracht. De titel spreekt voor zichzelf. Wat leert dit rapport, als we afzien van alle bezwaren die ongetwijfeld tegen de opzet van deze studie gemaakt kunnen worden? Er is een optimum wat betreft het aantal interventiecentra, waarboven verdere concentratie geen toegevoegde waarde heeft. Als we echter meer centra in de lucht houden dan nodig is op basis van optimale kwaliteit kost dat levens, zo betoogt SiRM. Nederland kan volgens SiRM volstaan met één centrum voor bijvoorbeeld slokdarmchirurgie en hooguit tien centra voor buikaneurysma-chirurgie. Dat houdt in, dat we per aandoening uitkomen op een eigen, ideale omvang van het netwerk. Een nogal omvangrijke uitdaging om als ziekenhuis deel te nemen aan toch al snel meer dan 20 netwerken. Een vastomlijnd netwerk, zoals in België, kent daarmee direct zijn beperkingen.
Bij concentratie per aandoening in steeds wisselende samenstelling van netwerken spelen medisch specialisten en ziekenhuizen een grote rol. Ik onderscheid drie modellen. In het eerste model zien medisch specialist en ziekenhuis af van een prominente rol in het netwerk. Men verwijst de patiënt voor een ingreep naar een daartoe aangewezen centrum. De medisch specialist, die voorheen deze ingrepen heeft gedaan, gaat iets anders doen en voor het ziekenhuis geldt hetzelfde. Concentratie in de meest eenvoudige zin van het woord. Er kan volstaan worden met budgetoverheveling en uitbreiding van capaciteit op de plaats, waar de zorg geconcentreerd gaat worden.
In het tweede model gaat het ziekenhuis akkoord met het staken van de ingrepen, maar wil de medisch specialist de ingrepen blijven doen. Vaak is ook dit eenvoudig op te lossen door een deelaanstelling, inclusief honorering, in het centrumziekenhuis te regelen voor de betrokken medisch specialist. En door goede afspraken te maken over de te leveren diensten alsmede over wel of niet doorgaan met deze constructie op het moment dat de betrokken medisch specialist met pensioen gaat of bij nader inzien toch niet beschikt over de benodigde skills.
De meest ingewikkelde situatie treedt op, als medisch specialist en ziekenhuis niet willen afzien van hun zorgaanbod. Dan dreigt een geforceerde concentratie met veel chagrijn of juist het uitblijven van concentratie, waarbij de kwaliteitswinst niet wordt behaald. Deze patstelling is mijns inziens alleen op te lossen door een nieuwe entiteit, het derde model, te maken, waarbij de bijdragende partijen ieder een aandeel krijgen in de nieuwe constructie. Dat is geen noviteit. De organisatievorm tussen LUMC, Erasmus MC en TU Delft voor het aanbieden van protonen-therapie of vergelijkbare vormen van samenwerking kunnen hiervoor model staan. De nieuwe entiteit kan wat betreft zorgverkoop vallen onder een van de founding fathers of kan zelf contracteren. Van belang is dat deze constructie de belangen van alle partijen blijft vertegenwoordigen. Denken en acteren vanuit één strategie en één portemonnee is van groot belang voor het slagen van deze vorm van samenwerking.
Voorafgaand aan deze uitwerking zal op centraal niveau per aandoening besloten moeten worden tot hoeveel centra het zorgaanbod beperkt wordt. Dat vraagt centrale coördinatie, een soort onafhankelijke marktmeester. Dus meer centrale regie en meer flexibiliteit wat betreft de omvang van een regio om te komen tot een optimaal zorgnetwerk.